О том, как работают сегодня нейрохирурги Республиканской клинической больницы, рассказывает заведующий отделением нейрохирургии, кандидат медицинских наук Ва силий Хунданов. 

– Василий Петрович, вчерашний и сегодняшний день нейрохирургии… В чем их отличие?

– Нейрохирургия в последнее десятилетие, как и любое другое направление медицины, развивается стремительно. Внедряются новые методы диагностики и лечения, которые дают нам возможность проводить на базе Республиканской больницы им. Семашко такие сложные операции, о которых еще недавно мы не смели даже мечтать. Сегодня мы проводим сложные операции на головном, спинном мозге, в ходе которых научились, без преувеличения, деликатно удалять опухоли не только в полушариях, но и в основании черепа головного мозга, и в спинном мозге. Во-первых, мы с точностью их диагностируем, во-вторых, имеем возможность оценить кровоснабжение этих опухолей. А далее, если опухоль богата кровоснабжением, особенно в основании черепа, можем себе позволить ее эмболизировать. Другими словами, уменьшить риск и объем кровотечения во время операции. И все это нам удается благодаря компетентности врачей РХМДиЛ и оснащению современным медицинским оборудованием. В работе используются такие аппараты, как: ангиограф, микроскоп, через который мы в полном объеме можем наблюдать за такой тонкой структурой человеческого организма, как мозг; ультразвуковой дезинтегратор, позволяющий нам бескровно, но максимально мобильно удалять обнаруженную нами опухоль без повреждения крупных сосудов; применяется система нейронавигации, которая позволяет нам безошибочно, с достоверной точностью выйти на патологический очаг в головном мозге и удалить опухоль. Также проводятся эндоскопические виды операций: ветрикулостомия при гидроцефалиях, по показаниям удаляются внутримозговые гипертензивные гематомы в головном мозге при нарушении мозгового кровообращения; эндоскопическая ассистенция применяется при клипировании аневризмы сосудов головного мозга; осваиваются и внедряются в нашу практику декомпрессивно-стабилизирующие операции с резекцией межпозвонкового диска, заменой его кейджами и фиксацией позвоночника погружными имплантами при дегенеративных заболеваниях; вертебропластика при гемангиомах тел позвонков и патологических переломах на фоне остеопороза.

В настоящее время у нас отработана маршрутизация оказания специализированной медицинской помощи больным с разрывом артериальной аневризмы. Это слаженная работа бригады врачей: невролога, рентгенолога, реаниматолога, нейрохирурга, рентгенхирурга, реабилитолога. После проведенных обследований пациент госпитализируется в отделение реанимации. Мы скрупулезно обсуждаем эту проблему со своими коллегами, изучаем снимки, оцениваем его состояние и только потом принимаем совместное решение о том, каким методом оперативного лечения данному пациенту помочь, прежде всего не навредив ему. Существуют два метода оперативного лечения: 1) трепанация черепа и микрохирургическое клипирование; 2) эндоваскулярная эмболизация аневризмы. Практически повседневным стало оперативное лечение артериальных аневризмов путем трепанации черепа и клипирования. Раньше такого рода операция казалась фантастикой. И мы старались всех своих пациентов с таким диагнозом отправлять в федеральные центры, дождавшись холодного периода – после 21 суток с момента кровоизлияния, при этом риск повторного разрыва до наступления холодного периода очень высок. Между тем клипирование аневризмы головного мозга – это довольно сложная операция, сопряженная с множественными возможными осложнениями в послеоперационном периоде.

 Эндоваскулярная эмболизация внедрена в нашей клинике с 2007 года врачом нейрохирургом, кандидатом медицинских наук И. М. Бухаевым. В настоящее время врачи РХМДиЛ А. Ю. Цыденова, З. В. Балханов ювелирно, менее травматично и с минимальными осложнениями проводят эмболизацию аневризмы сосудов головного мозга. Причем подобного рода операции мы проводим успешно и стабильно и уже наработали определенный опыт в данном направлении.

Хочется отметить, что ранее мы не владели опытом открытых операций. Именно проведение I Всероссийской   конференции по патологии нарушения мозгового кровообращения, организованной на базе РКБ им. Н. А. Семашко прежним руководством больницы в лице главного врача Е. Ю. Лудуповой и компанией «Терсамед» под председательством академика В. В. Крылова, послужило толчком в освоении и развитии клипирования аневризмы сосудов головного мозга у нас в республике. С 2015 года мы начали активно этим заниматься. Более того, мне повезло пройти обучение на кадаверном цикле по оперативным доступам к основанию черепа, в том числе к аневризмам сосудов головного мозга, в МГМСУ им. Евдокимова в Москве под руководством академика В. В. Крылова при поддержке руководства РКБ им. Н. А. Семашко, и после этого появилась уверенность в открытом оперативном лечении данной патологии. Одним словом, мы значительно расширили свой спектр оперативных вмешательств за последние 10 лет. И главное, исход при этом в большинстве своем хороший, с положительной динамикой в виде регресса неврологической симптоматики. Короче говоря, движемся вперед – на месте не стоим.

– Думается, все эти достижения в области нейрохирургии были бы невозможны без ваших талантливых рук, вашего аналитического ума, вашего опыта, который обретаете с каждым днем, стоя за операционным столом…

– Здесь, как говорится, все взаимосвязано. Современное медицинское оборудование помогает нам, а мы, в свою очередь, благодаря этому уникальному техническому подспорью движемся вперед. Конечно же, обсуждаем каждый случай, связанный с очередным пациентом, анализируем, причем не только в замкнутом пространстве своего отделения. Благо, что информационные технологии позволяют сегодня общаться и с российскими коллегами из разных регионов, и с зарубежными нейрохирургами. Надо сказать, это очень обогащает опыт, в том числе и практический. В 2018 году мы участвовали в международной конференции по нарушению мозгового кровообращения в УланБаторе, доложили свои результаты лечения при разрыве артериальных аневризм.

– А еще, наверное, есть учителя, наставники, которые когда-то определяли профессиональный путь каждого из вас?

– Наставников у нас много, и говорить о них я могу очень долго. Потому что кому, как не им, мы должны быть благодарны за полученные знания и обретенный опыт. Конечно же, мы стараемся не терять с ними связи, поскольку их опыт бесценен и безграничен. Мой главный наставник и учитель – это Виктор Емельянович Олюшин, профессор, сегодня он уже в возрасте, но в «поленовском» институте до сих пор занимается нейроонкологией. По российским и мировым масштабам он считается очень известной личностью, почитаемым и уважаемым специалистом. Я безгранично благодарен ему за то, что он очень много вложил в меня знаний и умений. Не могу не вспомнить профессора Георгия Самуиловича Тиглиева и д. м. н. Дмитрия Александровича Гуляева, который сейчас заведует нейрохирургическим отделением в НМИЦ им. Алмазова и является главным внештатным нейрохирургом Северо-Западного региона.

А если в целом, многие наши ребята обучались в клинических ординатурах в Иркутске, также большая часть уже возрастных нейрохирургов прошли ординатуру и аспирантуру в НИИ нейрохирургии им. Поленова в Санкт-Петербурге. Кроме этого, нашим наставником был директор Российского научно-исследовательского нейрохирургического института Валерий Павлович Берснев.

Хочется отметить, хирургия аневризмы головного мозга начала развиваться в регионах РФ во многом благодаря усилиям академика В. В. Крылова – ныне главного внештатного нейрохирурга Минздрава России, в том числе у нас в Бурятии начали оперировать аневризмы, причем успешно. Хочется отметить наших иркутских учителей-наставников: профессора Владимира Алексеевича Сороковикова, директора ИНЦХТ г. Иркутска, к. м. н. Сергея Иннокентьевича Петрова, заведующего нейрохирургическим отделением ОКБ г. Иркутска, на базе которых и под их чутким руководством прошли клиническую ординатуру молодые перспективные наши врачи нейрохирурги. Связь поддерживается, в сложных ситуациях просим помощи, они участвуют во всех проводимых нами конференциях с докладами, бурными обсуждениями, делятся своим большим опытом работы. Мы очень благодарны за такое неравнодушие. А еще в отделении нейрохирургии Иркутской областной клинической больницы работает наш земляк Юрий Федорович Ермолаев, ныне доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ИГМАПО. Замечательный человек и хороший наставник.

Относительно недавно мы познакомились с федеральным центром нейрохирургии Новосибирска, где прошли обучение двое наших молодых и перспективных врачей – Екатерина Ивановна Балханова и Андрей Семенович Николаев. После ординатуры, поработав в отделении, они уехали обучаться на два года в Федеральный центр нейрохирургии Новосибирска и после возвращения очень много полезного внедрили в нашей практике. С того времени и завязалось наше сотрудничество с ФЦН. Сегодня мы достаточно плотно с ними общаемся, иногда проводим телеконсультации, в ходе которой получаем определенную консультативную помощь по сложным пациентам. А порой отправляем к ним сложных пациентов, если нет возможности оказать им помощь на месте. Нашему тесному сотрудничеству мы благодарны главному врачу этого центра Джамилю Афетовичу Рзаеву, который всегда идет нам навстречу, а также Андрею Владимировичу Дубовому – сосудистому нейрохирургу, который занимается открытым клипированием аневризмов, обходными анастамозами сосудов головного мозга. Когда шло наше становление именно по данной патологии – по лечению аневризмы, он   также принимал в этом непосредственное участие, помогал нам развиваться, подсказывал, консультировал.

Конечно же, мы не можем не вспомнить в этом уважительном списке нашего земляка, д. м. н. Андрея Васильевича Ошорова, который сегодня работает старшим ординатором в отделении реанимации НМИЦ им. Н. Н. Бурденко в Москве. Помогает нам своим опытом, как говорится, на старте – развиваться, открываться и оказывать нашим пациентам определенную помощь, анестезиологическую и реанимационную. Вот таков достаточно обширный арсенал наших учителей и наставников, которые у нас есть как надежный тыл и благодаря которым мы неуклонно движемся вперед.

– Нейрохирург – это призвание?

– Согласен. Но, кроме призвания, необходимо еще огромное желание работать в такой очень сложной специальности, познавать то, что необходимо нашим пациентам. И мы всеми силами стараемся им помочь. Учитывая мировую и общероссийскую статистику, где при кровоизлиянии головного мозга идет большой процент смертности и инвалидности, порой понимаешь, что улучшить состояние пациента по той или иной причине уже физически не представляется возможным. В таких случаях мы руководствуемся негласным внутренним кодексом чести: сделать всё, что возможно, не навредив и не ухудшив состояние человека.

– Коллектив вашего отделения – это команда?

– Конечно, команда. Коллектив у нас дружный, молодой, перспективный. И я думаю, что все в наших руках в плане дальнейшего развития. И перспективы должны быть очень хорошие. А если говорить о буднях коллектива, к нам поступает очень много тяжелых пациентов, которые требуют не только оперативного и консервативного лечения, но и ухода. Ведь многие наши пациенты лежачие и обездвиженные, следовательно, им требуется постоянный уход, тем более что многие лежат в палатах ухода месяц, а то и больше. И наши девочки-медсестры и младший медперсонал, надежные рядовые нашей команды, выполняют свою работу на «пять с плюсом». А это непросто, поверьте, если учесть, что пациента каждые два часа необходимо переворачивать, чтобы у него не было пролежней, что ему, во избежание истощения, необходимо сбалансированное питание для поддержания жизнедеятельности организма. Считаю, что во многом благодаря нашим девочкам, которые по всем правилам и с огромной отдачей ухаживают за такими сложными пациентами, они продолжают жить.

– Нейрохирургов часто называют элитой медицины. Думается, потому что вы постоянно, если можно так сказать, вторгаетесь в самый тонкий инструмент человеческого организма – в мозг.

– Мозг на самом деле инструмент не только тонкий, но и очень сложный. Соответственно, и пациентов с патологиями головного и спинного мозга сложно оперировать. Во-первых, ты заходишь в основание черепа – это достаточно сложный доступ, должен аккуратно обойти все несущие сосуды головного мозга и тем самым найти в одном из сосудов то «выпячивание», из которого произошло кровоизлияние, или удалить опухоль, богато кровоснабжаемую. Чем это опасно? Тем, что во время доступа можешь получить интраоперационный повторный разрыв аневризмы, кровотечение при удалении опухоли. А когда это происходит, там очень сложно ориентироваться, потому что все заливает кровью. А поле оперативное – оно очень маленькое. Во-вторых, вблизи повреждения мозговой ткани чаще всего развивается отек, что усугубляет доступ к пораженному участку, резервных пространств для манипуляций недостаточно. При операции на спинном мозге также необходимо работать деликатно, учитывая, что даже отведение здоровых участков мозга может привести к необратимым последствиям. Весь процесс операции проходит под микроскопом.

Таким образом, здесь необходим опыт. И этот опыт мы накапливаем и нарабатываем в течение длительного времени. С 2015 по 2020 год мы провели 174 операции по поводу аневризмы, из них 58 эндоваскулярных эмболизаций и 114 – клипированных аневризмов. Что дал нам этот опыт? Конечно же, результаты. Сегодня наши пациенты стали не только выживать, но и уходить от нас на своих ногах.

– А вы помните свою первую операцию?

– Конечно, и очень отчетливо. Это была операция по удалению субдуральной гематомы. Пациент поступил к нам после ДТП в тяжелом состоянии, без сознания, с обширной гематомой, сильным кровотечением, и мне было, конечно же, страшновато. Тем более что первая операция в жизни – и сразу на голове. Помню, пару раз даже мысль мелькнула в голове: «Что я здесь делаю? Зачем я вообще сюда пришел?». Меня тогда очень поддержал мой наставник Петр Саввич Бурюхаев, который курировал весь процесс, при этом не вмешиваясь в мою работу. Просто подсказывал, подбадривал до последней секунды. Все тогда закончилось благополучно, и, разумеется, эта операция запомнилась мне на всю жизнь. Это был мой экзамен на зрелость.

– Что бы вы пожелали своим молодым коллегам?

– Прежде всего, профессионализма, уверенности, желания работать, анализировать все свои действия и наработки, которые уже есть. Я уверен, чтобы стать профессионалом, надо много работать: практиковать – оперировать, много общаться с коллегами не только из других российских регионов, но и с зарубежными, изучать литературу с целью пополнения теоретического багажа, участвовать в конференциях, где взаимное обогащение опытом дает невероятный профессиональный рост.

И главное – любить Человека! Вкладывать душу и сердце. Постоянно быть в поиске эффективных методов, учиться и стараться не допускать ошибок. Ведь чувство собственного достоинства всегда вдохновляет и окрыляет! И я благодарен своим наставникам и коллегам за их благословенный труд!   

Ольга Галлас