«Девиз диспансера – система 5S: сортируй, соблюдай порядок, соблюдай чистоту, стандартизируй, совершенствуй».

ИРИНА ХАЛЬБАЕВА, заместитель главного врача по клиникоэкспертной работе Противотуберкулезного диспансера 

Свою работу врачи фтизиатры называют непрекращающейся борьбой с коварным врагом. А иначе и не скажешь. Туберкулез – совершенно непредсказуемое заболевание. Палочка Коха может десятилетиями жить в теле человека, никак себя не проявляя, но стоит только ослабеть иммунной системе, болезнь тут как тут.

В настоящее время туберкулез остается серьезной проблемой здравоохранения Российской Федерации. По итогам 2021 года в нашей стране было зарегистрировано 45 000 случаев заболеваний туберкулезом, а в нашей республике – 380. Как выстраивает сегодня свою работу Противотуберкулезный диспансер? Как повышают качество медицинской помощи? Обо всем этом мы ведем беседу с заместителем главного врача по клинико-экспертной работе Ириной Хальбаевой.   

– Ирина Владимировна, расскажите, что представляет собой противотуберкулезная служба Бурятии?

– Противотуберкулезную помощь населению республики оказывает наш Республиканский диспансер, коечная мощность которого составляет 403 койки, включая паллиативные, а также наши филиалы – Селенгинский, Кяхтинский противотуберкулезные диспансеры. Гусиноозерский, Заиграевский диспансеры обеспечивают амбулаторную помощь. В Аршанском санатории внелегочного туберкулеза, Ильинском детском туберкулезном санатории, ДТС «Солнышко» пациенты получают санаторную помощь. Также имеются койки для лечения больных туберкулезом с психическими заболеваниями в ГБУЗ РПНД. Кроме того, в районах республики имеется 18 фтизиатрических кабинетов при центральных районных больницах. Как видите, наша служба очень представительная.

Отмечу, что на протяжении более десятилетнего периода отмечалась стойкая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом как в стране, так в республике, но по итогам 2021 года регистрируется ее рост, особенно в детской возрастной группе. Рост незначительный, всего на 3,5%, тем не менее это вызывает определенные опасения. И, как отмечают эксперты, «именно пандемия COVID-19 серьезно подорвала успехи, достигнутые в борьбе с туберкулезом во всем мире, и выросла смертность от туберкулеза во всем мире». Несмотря на это, работа по оказанию своевременной и качественной медицинской помощи продолжается.

– Говоря о качественной медицинской помощи, что вы подразумеваете конкретно?

– Качественная медицинская помощь – это, прежде всего, своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики, лечения, реабилитации и в конечном итоге отражение степени запланированного конечного результата. Чтобы выйти на совершенно новый уровень, диспансером с 2018 года проводится работа по внедрению системы внутреннего контроля качества и безопасности на основе «Предложений (практических рекомендаций Росздравнадзора) по организации внутреннего контроля качества и безопасности». И первое, что мы сделали, сформировали команду, которая помогала врачам и медсестрам внедрять систему менеджмента качества (СМК) в ежедневную практику, разработали политику в области качества, организовали совет по качеству, провели внутренние аудиты, и когда мы начали разбираться, то поняли, что в нашей деятельности есть проблемные направления. После таких аудитов был проведен тщательный анализ, который раскрыл наши сильные и слабые стороны.

– Какие они сильные и слабые стороны диспансера?

– Начну с наших сильных сторон. У нас высокая квалификация медицинского персонала, узкий профиль, централизованная модель работы. Мы сумели наладить постоянное межведомственное взаимодействие, внедрен инфекционный контроль. Кстати, именно благодаря тому, что у нас действует система инфекционного контроля, мы оказались достаточно подготовленными в борьбе с пандемией новой коронавирусной инфекции.

Из слабых сторон отмечу: средний возраст специалистов – более 50 лет, диагностическое оборудование имеет высокую степень изношенности, отсутствие электронного документооборота, недостаточная диагностическая база для диагностики сопутствующих заболеваний, низкая укомплектованность кадрами, высокий риск заболевания и др.

Соответственно, после такого анализа были проведены корректирующие и предупреждающие действия, направленные на постоянное обучение персонала, четкое распределение ответственности, создание системы рейтинга и поддержки молодых сотрудников. Для повышения качества, доступности медицинской помощи и создания комфортных условий запланирован ряд мер, направленных на внедрение инновационных методов лечения и диагностики, проведена реконструкция оперблока, в головном учреждении внедрена МИС «Ариадна», расширяется охват данной МИС в филиалах, создана удобная регистратура c дополнительным электронным табло, обустроена игровая зона для детей, продолжается работа по обеспечению «Доступной среды» для маломобильных граждан, легкая навигация, правильное распределение потоков и т. д.

Были разработаны новые формы документов: стандартные операционные (рабочие) процедуры (СОПы), маршрутные карты, стандарты обслуживания оборудования, карты рабочих мест, проверочные чек-листы и т. д. Сегодня в арсенале диспансера около 150 стандартов, охватывающих работу врачей, финансовых структур и хозяйственных подразделений. Кроме того, контроль качества и безопасности медицинской помощи осуществляется по трехуровневой системе, что дает возможность избежать ошибок при назначении лечения. Девизом диспансера стала система 5S: сортируй, соблюдай порядок, соблюдай чистоту, стандартизируй, совершенствуй. Отмечу, что от внедрения стандартов качества есть значительный положительный экономический эффект.

– Пандемия как-то повлияла на внедрение СМК?

– Только благодаря эффективно выстроенной системе профилактики, диагностики и лечения Бурятия много лет была в лидерах по уменьшению заболеваемости туберкулезом и уменьшению смертности от нее. Но с началом пандемии нам пришлось внести коррективы в свою работу и немного ослабить тот напор, с каким началась работа по внедрению СМК. Напомню, что в диспансере при подъеме заболеваемости новой коронавирусной инфекции проводилась реорганизация с развертыванием ковидного стационара для больных с сочетанной патологией. Наша микробиологическая лаборатория одна из первых в республике начала проводить диагностику новой коронавирусной инфекции, кроме того, для диагностики поражения легочной ткани было привлечено отделение лучевой диагностики. Я к тому, что наши сотрудники работали в очень напряженной обстановке.

– С какими еще трудностями сталкивается противотуберкулезная служба в настоящее время?

– Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с туберкулезом, в республике сохраняются проблемы с лечением туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью и ВИЧ-ассоциированный туберкулез. Для лечения больного, выделяющего лекарственно устойчивые штаммы туберкулезных микобактерий, требуются дорогостоящие препараты резервного ряда, поэтому стоимость лечения значительно возрастает (примерно в 100 раз). Прием резервных препаратов нередко осложняется развитием побочных реакций. Лечение больных длительное, не менее 2 – 3 лет. Несмотря на внедрение в практику высокоэффективных препаратов, рекомендуемых ВОЗ для лечения больных с МЛУ/ТВ, эффективность химиотерапии остается низкой. У многих больных, выделяющих МБТ с МЛУ устойчивостью, добиться положительного результата нельзя без больших хирургических операций. Общеизвестно, что туберкулез наиболее частое вторичное заболевание ВИЧ-инфицированных, 70% летальных исходов обусловлено именно им. Поэтому меры профилактики и ранней диагностики туберкулеза актуальны как никогда.

– Как можно предупредить возникновение туберкулеза и его распространение?

– Предупреждение распространения туберкулеза начинается с раннего выявления, когда возможный источник инфекции выявляется и изолируется для лечения в противотуберкулезной медицинской организации. Основным методом является флюорографический метод. Проходить флюороосмотры необходимо не реже 1 раза в год всем без исключения, начиная с 15-летнего возраста. Это обязанность каждого жителя нашей республики! Детям же, в свою очередь, с целью раннего выявления туберкулезной инфекции проводится туберкулиновая проба, а с недавних пор и диаскинтест, который выявляет иммунный ответ на туберкулез. Очень важно регулярно проходить обследование, так как своевременно выявленный туберкулез излечим.

С 2018 ГОДА ПРОВОДИТСЯ РАБОТА ПО ВНЕДРЕНИЮ СИСТЕМЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ   

В период напряженной эпидемической ситуации наша основная цель была направлена на своевременное выявление заболевания с локальной ограниченной формой без бактериовыделения. С улучшением эпидемической ситуации меняются приоритеты с направленностью на выявление латентных форм туберкулезной инфекции, когда инфекция скрытая и обычная рентгенография не способна уловить локальную форму туберкулеза и для ее диагностики требуется компьютерная томография. Раннее выявление возможно с помощью туберкулинодиагностики, которая используется у детей до 18 лет, так как они подвергаются скрининговому обследованию. У взрослых туберкулинодиагностика не проводится из-за значительной доли положительных проб (проба реагирует не только на туберкулезные, но и на нетуберкулезные микобактерии, а также на вакцинный штамм БЦЖ). Диагностика латентной туберкулезной инфекции основана на иммунологических тестах, выполняемых как in vivo (кожная туберкулиновая проба, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – АТР), так и in vitro – альтернативные/коммерческие тесты IGRA (QuantiFERON-TBи T-SPOT.TB). Особое значение диагностика латентной инфекции имеет в группах риска развития туберкулеза: социальных (лица из контакта с больными туберкулезом, мигранты, лица БОМЖ и др.) и медицинских (ВИЧ-инфицированные, больные, получающие иммунодепрессанты при ревматологической патологии, трансплантации и др.). Указанные иммунологические пробы имеют примерно одинаковую чувствительность при выявлении активного и латентного туберкулеза. Следует заметить, что результат T-SPOT.TB более информативен у пациентов на продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции, так как не зависит от уровня иммуносупрессии. Выявление латентной туберкулезной инфекции позволит более эффективно использовать противотуберкулезные лекарственные препараты, избежать химиопрофилактики туберкулеза там, где нет необходимости ее проведения. Отмечу, что в Москве повсеместно внедрена проба с АТР, регионы же пока не могут похвастаться таким результатом.

– Какие меры социальной поддержки оказываются больным туберкулезом?

– Здесь важна роль и активное участие самого пациента. В свою очередь, государство гарантирует меры по социальной защите больным туберкулезом. Так, лица, госпитализированные в медицинские противотуберкулезные учреждения, имеют возможность продолжить общее среднее образование в условиях этого учреждения. За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с туберкулезом, сохраняется место работы на срок, установленный законодательством. На время отстранения от работы больным туберкулезом выдают пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством РФ. Больные туберкулезом имеют право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, необходимыми для лечения туберкулеза. В нашей республике, согласно Постановлению № 153 от 27.03.2012 г. по реализации Закона «О защите населения Республики Бурятия от туберкулеза», на амбулаторном этапе выдаются бесплатные продуктовые наборы с целью стимулирования пациентов и предупреждения отрывов. Больным заразными формами туберкулеза, проживающим в отдельных квартирах, но не имеющим отдельной комнаты, или живущим в коммунальных квартирах и общежитиях, вне очереди предоставляется отдельное жилье.

– Как будет построена дальнейшая работа диспансера по внедрению СМК?

– Одним из основных условий эффективного контроля над туберкулезом в изменившихся условиях является умение правильно организовать, провести и оценить мероприятия по профилактике, выявлению, диагностике и лечению больных туберкулезом. Внедрение системы менеджмента качества упорядочивает работу на всех уровнях медицинской организации и приносит вполне осязаемые результаты. Это повышение уровня удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности самих сотрудников от своей работы, снижение количества инцидентов, связанных с оказанием медицинской помощи, снижение количества ошибок и осложнений в процессе лечения. Рост заболеваемости туберкулезом – сегодня это очень тревожно, поэтому мы и дальше будем усиленно работать, внедряя СМК, новые подходы не только в лечебной, но и профилактической медицине. Только так можно переломить ситуацию: сообща и планомерно, качественно и оперативно.       

Лариса Бурунова