Способна ли помочь в избавлении от него специальность «медицины будущего», интегрирующая опыт канонической психиатрии и наркологии?

Мировое сообщество считает наркоманию наиболее серьезной проблемой современности. Без преувеличения — сегодня это глобальная беда, хотя наркотики знакомы человечеству тысячелетия. Их потребляли люди разных культур во время религиозных обрядов, для восстановления сил, изменения сознания, снятия боли и неприятных ощущений и т. п.

Наркомания представляет собой хроническое заболевание, проявляющееся в физиологической зависимости от психоактивных веществ разных типов. Это тяжелый патологический процесс, который сопровождается стремительным распадом личности, серьезными осложнениями физического здоровья, обусловленностью всей жизни человека поиском очередной дозы наркотического препарата. Многие специалисты называют наркозависимость «биопсихосоциодуховным» расстройством. Отмечено, что в период пандемии новой коронавирусной инфекции наркоситуация еще более усложнилась: отмечался рост потребления наркотиков и смертность от них. Несмотря на активное противостояние наркотизации, к сожалению, говорить о значимых успехах медицины пока преждевременно.

Для обсуждения темы мы обратились к ведущему психиатру-наркологу, популяризатору науки, профессору кафедры наркомании и токсикомании факультета дополнительного профессионального образования (ФДПО) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, кандидату медицинских наук ЛЬВУ БЛАГОВУ. Лев Николаевич — приверженец нового направления психиатрии — аддиктологии, инновационной науки о зависимых формах поведения, которая исследует последствия злоупотребления психоактивными веществами на уровне медицинского, психологического, социологического, культурного, философского и мировоззренческого аспектов. В трудах ученого заложен методологический фундамент современного клинического направления — клинической (психопатологической) аддиктологии.

Лев Николаевич, как можно охарактеризовать картину психического здоровья в целом?

— Сегодня известно много причин, влияющих на состояние психического здоровья человека. Это факторы наследственности, психологической гармонии и ресурсов психологической средовой и стрессовой адаптации. Это также — факторы болезни, как соматического, так и психиатрического формата. Все они тесно переплетены. В настоящее время большое значение придается факторам стрессовой устойчивости, имеющим необходимый адаптивный ресурс. В любом случае требуется ресурсная их мобилизация, чтобы сохранять социальную гармонию индивида и окружающей среды.

КЛИНИЧЕСКАЯ АДДИКТОЛОГИЯ — научно-практическая деятельность, базирующаяся на клинико-патогенетическом медицинском рассмотрении проблемы психофизического здоровья индивида на фоне злоупотребления ПАС. Это часть канонической клинической психиатрии.

Потребление психоактивных субстанций (ПАС) сопровождается специфическими установочными диспозициями «поиска радости», «наслаждения», «удовольствия» и иными сходными мотивациями. Будучи психологически «понятными» и в значительной степени «естественными», они, если воспроизводятся индивидом в режиме постоянства и приобретают условный «сверхценный» характер, начинают фигурировать как нездоровые, поскольку последствия токсического воздействия субстанций, ассоциируемых с «эликсиром счастья», становятся для организма фактором серьезного повреждения. Изначальное здоровье, тем самым, становится естественной платой «за удовольствие». Грань между условной нормой и патологией, ведущей организм к истощению ресурсов адаптации (ресурсов здоровья) и физической гибели, не является четкой. Она размыта и зависит от целого ряда факторов. Болезнь зависимости дебютирует как психическая патология, все более утяжеляющаяся и становящаяся полновесным психиатрическим проявлением, выступающим часто в совокупности с нарастающей патологией внутренних органов и систем (токсического генеза). Это самая общая характеристика, которая при ее «распаковке» демонстрирует более точные и более тонкие нюансы, определяя проблематику с позиций социологии, психологии, философии, религии, права, биологии, психофизиологии, генетики и др. Отдельной сферой знаний и отраслевой организации «помощи больным» является медицинский аспект наркои токсикомании (то, что мы называем клинической аддиктологией — специальностью «медицины будущего», интегрирующей опыт канонической психиатрии и наркологии).

Познакомьте с ситуацией потребления наркотиков в России.

— Ситуация имеет «общемировые» характеристики и тенденции развития, демонстрируя свой негативный «вектор». Пока не приходится говорить о «подконтрольности» этой ситуации. Скорее, она демонстрирует свое эпидемиологическое качество расширения ареала и контингента. Особую тревогу всегда вызывает вовлеченность в эти процессы подростков и молодежи. Речь идет как о потреблении ПАС (их количество и фармакологическая специфика), так и о формировании патологии, связанной с их злоупотреблением. Специалисты приводят довольно широкий диапазон потребителей ПАС. Известная приблизительность оценок здесь связана не с точностью учета, каковой пока невозможен, а с экспертным качеством аналитики. Последнее зачастую опирается на недостаточно валидную методологию ее организации, поэтому назвать точное число «систематических потребителей» ПАС сегодня вряд ли представляется возможным. Что касается спектра ПАС, то сегодня отмечают некоторую стабилизацию роста злоупотребления опиоидами, наблюдая рост злоупотребления психостимуляторами и синтетическими каннабиноидами. Отмечается появление «новых» субстанций, имеющих тяжелые токсические эффекты. Особняком стоит так называемая несубстантная аддикция — гэмблинг, гейминг. Исследованием здесь занимаются психологи, что нельзя считать квалифицированным медицинским изучением. Это также — предмет будущей специальности «клиническая аддиктология».

Сберегается ли отечественная наркологическая школа?

— В последнее время наблюдается отчетливый крен в доминирование параклинических дисциплин (психология, психофизиология, биохимия, молекулярная биология, генетика, эпидемиология злоупотребления ПАС), акцентирующих фактор «аддиктивного расстройства» (не болезни!) с его формализацией (синдром зависимости).

Что в действующей наркологии следует менять?

— Необходимо развивать клинический фактор диагностики и ведения патологии, в основе которого лежит академическая клинико-патогенетическая концепция. Она формализует содержательную и смысловую организацию специальности. Такую концепцию в наибольшем качестве как раз и поддерживает развиваемое нами клинико-психопатологическое направление — клиническая аддиктология. Клиническая аддиктология — научно-практическая деятельность, базирующаяся на каноническом клинико-патогенетическом медицинском рассмотрении проблемы психофизического здоровья индивида на фоне злоупотребления ПАС. Это часть канонической клинической психиатрии. Предметом изучения является аддиктивная болезнь, традиционно обозначаемая как наркомания и токсикомания. К настоящему времени заложены теоретические методологические основы, и описана базовая синдромология аддиктивной болезни. Данное направление развивается нашей кафедрой наркомании и токсикомании ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

В стране уже подготовлены клиницисты-аддиктологи?

— Пока на этот вопрос следует отрицательный ответ. Наших отдельно взятых усилий для продвижения нового знания явно недостаточно. Требуются серьезное административное начало, безусловная помощь коллег в продвижении и закреплении инновационного алгоритма, серьезные ресурсы и поддержка общественности. Мы не теряем надежды на успешное продвижение клинической аддиктологии в широкую научно-клиническую практику.

Как формируется контакт врача и наркологического больного, и что лежит в его основе: партнерство, патернализм?

— Подобный контакт — важнейшая часть профессиональной работы психиатра, специализирующегося в сфере клинической аддиктологии. Современная «инжиниринговая» медицина серьезно формализует такое взаимодействие. Это чревато банальной роботизацией медицины, когда вместо врача, терпеливо изучающего больного и его болезнь в процессе тесного эмпатического контакта, появится некий «ящик с микросхемами», который в автоматическом режиме будет делать анализы и исследования, тут же их обрабатывать и выполнять с помощью манипулятора сформированные те или иные назначения. Это сегодня, конечно же, анекдот. Но мы понимаем, в каждой шутке есть доля шутки…

В клинике патологической аддикции контакт врача и пациента не может носить формальный характер. Особенности психопатологии заболевания специфически искажают коммуникацию больного, требуя от врача не только профессионального знания и мастерства, но и терпения. Получаемая информация о болезни становится основой клинических назначений и определяет всю процедуру клинического ведения. А эффект патернализма в клинической психиатрии хорошо и давно известен опытному врачу. Какиелибо «звонкие лозунги» здесь не нужны, поскольку пустопорожняя трескотня, «правильные» банальности, возможно, играющие роль в психологии «общения здоровых», в профессиональной работе клинициста-аддиктолога лишь мешают точной и тонкой настройке профессионального контакта. И партнерство, и патернализм имеют право на существование настолько, насколько это детерминировано клиникой непростого психического заболевания.

А как же соблюдение принципа добровольности в лечении наркои токсикомании?

— С профессиональной клинико-аддиктологической точки зрения, любая «добровольность лечиться» при манифестно выраженной аддиктивной болезни — нонсенс. Также формально декларируемая добровольность может иметь место на фоне тяжелого токсического статуса как результат длительной хронической тяжелой интоксикации ПАС. После коррекции гомеостаза и психического самочувствия аддикта последний, как правило, уходит из программы, заявляя, что сам прекрасно справится с тягой к ПАС и «обязательно будет соблюдать трезвость». Если болезнь активна, на этом фоне рецидив интоксикации обычно — лишь вопрос недолгого времени.

В ряде ситуаций, определяемых в рамки юридического формата, например, при совершении лицом, злоупотребляющим ПАС, какоголибо подсудного криминального действия, ему назначается «параллельное» недобровольное (принуждающее) лечение в условиях пенитенциарной системы. Как правило, такая терапия выполняется весьма формально и не преследует конечной цели «избавить пациента от болезни» (пресловутая наркология).

Насколько важно раннее выявление наркомании, и какова значимость точной клинической диагностики?

— Эта значимость в клинической аддиктологии критична. Здесь фактор терапии напрямую определяется уровнем развивающегося психического поражения. Наркология сегодня (в первую очередь под влиянием негативного фактора примитивизации клиники) не в состоянии фактически проводить раннюю клиническую диагностику, апеллируя к «синдрому зависимости» как базовому (стержневому) «расстройству». Тут нет диагностики именно болезни. Таким образом, фактор терапии, становясь декларацией, сводится к вытрезвлению и коррекции посттоксических проявлений «наркоотравления». Больной затем должен сам осознать пагубность своего злоупотребления ПАС и принять решение «быть трезвым».

Почему многие боятся обращаться к наркологу?

— Важно обращение к такому специалисту, к которому есть интуитивное доверие у пациента и его созависимого микроокружения. Это, впрочем, банальность. Сегодня, к сожалению, пока не создана система активного выявления патологии на ранних ее этапах, а также все упирается в «желание» больного лечиться. Развитие клинической аддиктологии — путь осмысленного совершенствования специализированной медицинской службы и всей системы клинического ведения и мониторинга аддиктивной патологии и созависимости.

Пока многие ваши идеи звучат слишком сенсационно...

– Действительно, тема ведь острая, требующая серьёзной научно-практической проработки. К огорчению, моя подача зачастую диссонирует с официальным подходом, но всё же надо сообща постараться пробить лёд недопонимания.

Необходим инновационный подход. В России нужно открыть Институт клинической аддиктологии. Поверьте, успех уже есть. Практическая наркология на местах располагает очень достойным, квалифицированным кадровым составом, специалисты понимают суть материала и оценивают его положительно.

Есть сподвижники в Астрахани, Севастополе, Хакасии, на Ямале и т.д. Надеюсь, интерес проявят врачи из Бурятии. Пользуясь случаем, хочется поблагодарить редакцию журнала «Пилюля» за проявленный интерес к актуальной теме и пригласить всю заинтересованную медицинскую общественность республики к сотрудничеству с нашей кафедрой.

Ваши пожелания медицинским работникам Бурятии в канун профессионального праздника.

— Дорогие коллеги, примите самые сердечные поздравления с Днём медицинского работника! Своим трудом вы укрепляете здровье земляков, дарите надежду и будущее каждому, кто нуждается, обеспечиваете доступ и к проверенным временем, и к самым передовым медицинским технологиям, повышаете доступность и качество медицинской помощи. Этот путь требует профессионализма, постоянного развития, совершенствования, самопожертвования, душевной щедрости. Спасибо вам за верность нашей профессии. Желаю успехов, неисчерпаемой энергии, смелости в достижении своей цели, благополучия, крепкого здоровья! Берегите себя!

Александр Иванов,
обозреватель «Медицинской газеты»