Раннее выявление онкозаболеваний у женщин гарантирует им жизнь 

НАШ СОБЕСЕДНИК - ТАТЬЯНА ЧИМИТДОРЖИЕВА, заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко, к. м. н., врач онколог-гинеколог. 

Предназначение женщины – это материнство. И об этом знают все. Но за последние 10 лет в России растет число заболевших раком шейки матки, и страшно то, что это женщины детородного возраста, до 29 лет. Что происходит, как остановить этот процесс, что делать, чтобы женщины были здоровы, могли рожать и радоваться жизни? 

– Давайте начнем со статистики. Она действительно такая печальная? Республика Бурятия – проблематичный регион по этому вопросу? Вы наверняка делали собственный анализ?

– Печально то, что смертность и заболеваемость от рака шейки матки в последние десятилетия в Республике Бурятия стабильно высока. Данные показатели в 2 – 2,5 раза превышают российские и показатели по СФО и ДФО. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак шейки матки в стране не входит в «десятку», а в Республике Бурятия – на 5-м месте.

– А чем определяется частота этого заболевания, она везде одинакова?

– Частота рака шейки матки (РШМ) неодинакова в различных регионах страны, что определяется организацией скрининга, а также демографического компонента. В России наиболее проблематичными регионами по данному заболеванию являются Магаданская область, Забайкальский край, Республика Тыва, Республика Бурятия.

Анализ динамики заболеваемости и смертности женского населения этой формой рака за 18 лет, начиная с 2000 по 2017 гг., показал погодичный рост заболеваемости (прирост – 37,3%) и снижение смертности (убыль – 11,7%) в целом по региону и во всех его субъектах в сравнении с таковыми по Российской Федерации. Стабильно высокий уровень заболеваемости РШМ за анализируемый период зафиксирован в Бурятии – 23,1±1,9, в Забайкальском крае – 29,6±1,7 и Республике Тыва – 27,7±2,3. Анализ заболеваемости показал, что в Бурятии за период исследования у большей части женщин рак шейки матки диагностирован в возрастной период от 35 до 54 лет. В этот период удельный вес больных РШМ составил 65,7% с максимумом в возрастной период 40 – 44 года. Это самая трудоспособная часть женского населения, наиболее продуктивный период в жизни женщин. Это наши данные, которые опубликованы в журнале «Вопросы онкологии» № 2 за 2021 год.

– Извечный вопрос: что делать? Я так понимаю, что сидеть сложа руки вы не собирались.

– Сидеть сложа руки нам никто и не позволит, потому что в национальном проекте «Здравоохранение» по Указу Президента РФ № 204 от 7 мая 2018 года определены национальные цели и стратегические задачи развития РФ на период до 2024 года, среди которых особое внимание уделено злокачественным новообразованиям. Первоочередная задача в «борьбе с онкологическими заболеваниями» это выявление их на ранних стадиях (1 – 2 стадия) и снижение показателей смертности до 185 случаев и ниже на 100 тыс. населения. Наш проект по раннему выявлению рака шейки матки, инициированный Е. Ю. Лудуповой, стал одним из этапов мероприятий федерального проекта – это часть региональной программы борьбы с онкологическими заболеваниями.

При Министерстве здравоохранения РБ была создана рабочая группа, которую возглавила министр здравоохранения Бурятии. В состав рабочей группы вошли главные специалисты: по акушерству и гинекологии – М. П. Ринчиндоржиева, по онкологии Министерства здравоохранения Бурятии – Е. Л. Юмов, специалисты Бурятского онкологического диспансера: главный врач – И. А. Шагдурова, зам. главного врача по организационнометодической работе Е. А. Шухоева, заведующий отделением гинекологии М. О. Очиров и заведующий поликлиникой Д. В. Аюшина, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике Министерства здравоохранения Бурятии – Д. М. Мункоева и я. Были назначены кураторы – ведущие специалисты: врачи акушеры-гинекологи Бурятии, за которыми закрепили медицинские организации республики. Рабочей группой определены этапы реализации проекта: это анализ и стандартизация преданалитического этапа, оптимизация, мониторинг аналитического этапа и третье – контроль и преемственность постаналитического этапа. В рамках данного проекта был издан Приказ «О проведении скрининга рака шейки матки у женского населения Республики Бурятия», который утвердил методику и алгоритм цитологического скрининга, форму направления на цитологическое исследование эпителия шейки матки и цервикального канала; алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании; форму отчета скрининга, форму ведения отчета по регистру выявленных женщин с предраковыми заболеваниями и т. д. Также были определены критерии и индикаторы оценки качества цитологического скрининга рака шейки матки для среднего персонала (акушерки, фельдшеры) и для врачей акушеровгинекологов Республики Бурятия.

– На какую возрастную категорию женщин рассчитан проект? Из скольких этапов он состоит? Расскажите подробнее.

– Была определена целевая группа: женщины 18 – 69 лет. В проекте приняли участие: ФАПы, смотровые кабинеты поликлиник, женские консультации, частные МО. На первом этапе рабочая группа провела анализ заболеваемости в районах, анализ кадрового состава: сколько у нас врачей, акушерок смотровых кабинетов, фельдшеров. Проведен аудит ресурсов на наличие расходных материалов: стекла, медизделий – щетки, контейнеры для транспортировки материала; наличие бланков-направлений, а также аудит лабораторий. Кроме того, состоялись встречи с врачами цитологами, со средним персоналом – лаборантами.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ – это здоровье нации, поэтому мы создаем условия как для раннего выявления рака шейки матки, так и для планирования беременности. Нам показывали правильную методику, как делать правильно забор анализов. И еще мы все должны знать, что основной причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ), поэтому последнее время считается правильным проводить co-test (клинические рекомендации от 2021 года «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки макти»).    

Кафедрой акушерства и гинекологии подготовлены обучающие ролики, презентации по методике забора материала на цитологическое исследование с шейки матки. Активно на платформе ZOOM было организовано обучение персонала, участвующего в данном проекте. Каждый куратор провел обучающие мастер-классы с курируемыми медорганизациями. Был утвержден единый СОП по взятию мазков, алгоритм, маркировка, бланки, единая документация. Проведена стандартизация процесса, в каждой ЦРБ определен ответственный за проведение скрининга – заведующий ЖК или районный акушер-гинеколог. Большое внимание кураторы уделяли обучению: как сделать правильный забор, заполнить документацию, провести транспортировку и учет.

Второй этап – это профосмотр в женской консультации или в смотровом кабинете и забор материала с шейки матки на цитологическое исследование. Исследование проводилось как методом традиционной, так и жидкостной цитологии. На данном этапе постоянно проводилась оптимизация процесса, мониторинг аналитического этапа. Осуществлялся контроль за качеством цитологической диагностики в лабораториях МО республики, за количеством неинформативных, то есть неадекватных мазков. Кураторы постоянно контролировали выполнение плана цитоскрининга, а также принимали участие в планировании деятельности на следующий срок. Еженедельно кураторами и ответственными за проведение проекта составлялся и направлялся отчет в Минздрав РБ по определенной форме.

Третий этап включал в себя еженедельное подведение итогов, контроль за маршрутизацией пациенток с выявленной патологией с учетом сроков ожидания медицинской помощи. В процессе проекта внедрялись лучшие практики, подводились итоги ежемесячного рейтинга медицинских организаций по выполнению скрининга и оценки качества.

– А как информировали население о проекте, зазывали на осмотр женщин и кто в этом помогал?

– Это очень значимый аспект нашей работы – информирование женского населения. Посредством социальных сетей, на сельских сходах разъясняли, что каждая женщина в возрасте от 18 до 69 лет, получающая медицинские услуги по ОМС в Бурятии, имеет возможность пройти цитологическое обследование в женской консультации или в смотровом кабинете по месту жительства. И сделать это можно абсолютно бесплатно! К проведению данного проекта привлекли глав сельских поселений, глав администраций, женсоветы. Организовали подворовые обходы, выступления на сельских сходах. Совместно с Центром медицинской профилактики мы создали ролики, провели «прямые эфиры» с врачами онкологами, акушерами-гинекологами. Приглашения на осмотр с взятием мазка на цитологическое исследование мазка распространялись в чатах села, города. Во многих медучреждениях даже были увеличены часы работы смотрового кабинета в будние дни и организована работа в выходные дни.

Несмотря на ряд достижений в изучении механизмов канцерогенеза,  в разработке новых методов диагностики предопухолевой патологии шейки матки и ранней диагностики рака шейки матки, санитарно-просветительской работе, данная патология остается серьезной проблемой во многих странах мира и требует дальнейшего изучения. Известно, что этот недуг имеет длительный период развития и, соответственно, распознаваемую предклиническую фазу, есть возможность не допустить развитие инвазивного рака. Имеется все необходимое для верификации диагноза и дальнейшего современного лечения. Главное – это наличие скрининг-теста, или цитологическое исследование мазков из шейки матки и шеечного канала. Применение этого метода делает возможным выявление больных с предопухолевой патологией и начальными стадиями рака, использование в лечении более щадящих методов, сокращение сроков лечения, в частности, позволяет избежать выхода на инвалидность, а также снизить смертность от рака шейки матки.

– Проект реализовывался в прошлом году? Каковы на сегодня его результаты?

– Подлежали обследованию 180 299 женщин. В рамках скрининга проведено цитологическое исследование 169 591 женщине в возрасте 21 – 69 лет, что составило от числа запланированных 94,6%. Обнаружено: без патологии (NILM) – 89%, рак шейки матки установлен у 166 женщин, что составляет 0,1%, и 114 – crinsitu (0,07%), то есть на нулевой стадии, и они уже излечены.

Пациентки, у которых были выявлены изменения, направлялись для дальнейшего обследования в кабинеты патологии шейки матки городских женских консультаций для выполнения кольпоскопии. Учитывая данные кольпоскопии и цитологического заключения, врач принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациенток. Те, кому показана биопсия и лечебно-диагностическая эксцизия, направлялись в дневной стационар. При дисплазиях средней и тяжелой степени, неинвазивном раке хирургическое лечение проводится в дневном либо в круглосуточном стационаре гинекологического профиля. В случае обнаружения инвазивного рака женщина непременно направляется на лечение в Республиканский онкодиспансер.

Еще раз хочу донести простую, но важную мысль: у 114 женщин был вовремя обнаружен рак, который излечим. То есть 114 женщин мы уберегли от развития инвазивного (на поздних стадиях) рака шейки матки. Все эти женщины получили своевременное радикальное лечение. 114 – много это или мало? Трудно оценить, но это чьи-то матери, жены, сестры, которых мы сумели вовремя спасти. Дай бог им долгих лет жизни! 

Людмила Павлова