Понедельник 15 июля 2024

Объемы медицинской помощи распределяются между медицинскими организациями, участвующими в системе ОМС, комиссией по разработке территориальной программы.

СНЕЖАНА ТУГАРИНОВА, начальник юридического отдела ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр», эксперт Медицинской Палаты Республики Бурятия, медицинский юрист, медиаторОднако утверждая территориальную программу и распределяя объемы, члены комиссии не могут быть «провидцами», поскольку по факту обратившихся за мед. помощью пациентов может оказаться гораздо больше запланированного количества единиц конкретной услуги (законченных случаев). Как поступить медицинской организации, если объемы медицинской помощи по ОМС на год уже перевыполнены?

Истребовать в судебном порядке недополученные медицинской организацией средства за оказанные медицинские услуги сверх установленного договором объема медицинской помощи возможно только при условии своевременного обращения в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с предложением о перераспределении (увеличении) установленного объема на текущий год, так как порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения вышеназванной комиссии.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого со страховой медицинской организацией (СМО), участвующей в реализации территориальной программы ОМС (ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ). В вышеназванном договоре определяется объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и объем финансового обеспечения мед. помощи, рассчитанный Территориальной комиссией, исходя из установленного объема предоставления медицинской помощи. При этом объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (п. 1 ст. 432 ГК РФ). Его изменение в одностороннем порядке в силу ч. 1 ст. 450 ГК РФ недопустимо.

Превышение медицинской организацией установленных (договорных) объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, выявленное по результатам медико-экономического контроля (далее — МЭК), является нарушением, которое служит основанием для отказа в оплате этой медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н; приложение 5 к Правилам ОМС, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее — Правила ОМС). Такие нарушения по результатам МЭК квалифицируются как предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании. В случае выявления указанных нарушений представленные медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов отклоняются.

Кроме того, исходя из смыслового содержания ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведенных в п. 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Территориальной комиссии, не предусмотрена. Принятие решений по распределению объемов предоставления медпомощи, по распределению финансовых средств между мед. организациями относится к полномочиям Территориальной комиссии, в том числе и по оперативной корректировке объемов предоставления медицинской помощи. Однако для этого, как правило, должны быть причины. Например, рост инфекционных заболеваний, реорганизация или изменение структуры медицинской организации, подтвержденное соответствующими правовыми актами получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи, и другие причины. Следует также учитывать, что объемы медицинской помощи (как и средства бюджета фонда, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Территориальная комиссия не может без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медпомощи и финобеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Таким образом, в рассматриваемом случае учреждению первоначально следует обратиться в Территориальную комиссию с предложением по перераспределению объемов медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля (п. 157 Правил ОМС). Предложения направляются по установленной форме согласно Приложению 3 к приказу ФФОМС от 10 февраля 2023 г. за № 17н с обоснованием, необходимыми расчетами и документами. Если Территориальная комиссия примет решение об увеличении объемов и (или) финансового обеспечения, то отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов повторно представляются медицинской организацией не позднее 5 го рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором Комиссией были пересмотрены объемы предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения (п. 156 Правил ОМС). В противном случае законодательство в сфере ОМС допускает возможность обжалования при несогласии медицинской организации с заключением МЭК. Для этого медицинской организации следует сформировать и направить в территориальный фонд/страховую медицинскую организацию (в зависимости от органа, осуществляющего МЭК) протокол разногласий с указанием мотивированной позиции организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля. Установленный срок подачи протокола разногласий — 10 рабочих дней с даты получения заключения МЭК.

Оспорить заключения по результатам МЭК можно также в судебном порядке в соответствии с главой 24 АПК РФ. Соответствующее заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда организации стало известно о нарушении ее прав и законных интересов (ч. 4 ст. 198 АПК РФ). При этом основным условием для возможности истребовать в судебном порядке недополученные медицинской организацией средства за оказанные медуслуги сверх установленного договором объема является своевременное обращение в Территориальную комиссию с предложением о перераспределении (увеличении) установленного объема на текущий год, так как порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления мед. помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения Территориальной комиссии.

Однако за последние годы судебная практика показывает, что при рассмотрении споров между медицинскими организациями и СМО/ТФОМС по оплате медицинской помощи по ОМС сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением Территориальной комиссии, суды встают на сторону страховой организации и территориального фонда, опираясь, в том числе, на правовой подход, сформулированный в п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 1, 2022, в соответствии с которым медицинской организации может быть отказано в оплате, если объем медицинской помощи не был перераспределен в установленном порядке.

27 июня 2024
Благодаря кашам ежедневный рацион правильного питания будет сытным и сбалансированным.
27 июня 2024
Каждая из женщин этой семьи посвятила врачебной профессии более сорока лет и воспитала не одно...
26 июня 2024
Дорогие друзья, коллеги, все, кто причастен к медицине! Поздравляю вас с профессиональным...
25 июня 2024
Сегодня медицинскому сообществу хорошо известно слово «медиация», когда в ходе ее процедуры...
25 июня 2024
Как часто слышим мы эту фразу от тех, кто в результате постоянной гонки на работе, недосыпа и...
24 июня 2024
Клиника РИТМ продолжает расширяться.
24 июня 2024
В современном мире, где стресс и нагрузки на работе становятся все более распространенными,...
24 июня 2024
26 июня – Международный день борьбы со злоупотреблением наркотическими средствами и их незаконным...
21 июня 2024
Способна ли помочь в избавлении от него специальность «медицины будущего», интегрирующая опыт...
21 июня 2024
ратует Республиканский врачебно-физкультурный диспансер, который отмечает свое шестидесятилетие
21 июня 2024
Атмосферно и душевно 21 мая прошла IV ежегодная конференция медицинских сестер и администраторов...
18 июня 2024
Сколько раз приходилось доставлять маму с сердечным приступом в РКБ им. Семашко, столько же раз...
18 июня 2024
К началу второго десятилетия своего существования Областная больница становится центром оказания...
18 июня 2024
Накануне Дня медицинского работника мы попросили заместителя Председателя Правительства РБ —...
10 июня 2024
Министерство здравоохранения Российской Федерации период с 10 по 16 июня 2024 года объявило...
27 мая 2024
31 мая – Всемирный день без табака.
24 мая 2024
Детскую поликлинику торжественно открыли Глава Республики Бурятия Алексей Цыденов и министр...
24 мая 2024
22 года Республиканский перинатальный центр возглавлял А. В. Борголов, который 8 мая отмечает свой...
Благодаря кашам ежедневный рацион правильного питания будет сытным и...
Каждая из женщин этой семьи посвятила врачебной профессии более...
Дорогие друзья, коллеги, все, кто причастен к медицине! Поздравляю...
Сегодня медицинскому сообществу хорошо известно слово «медиация»,...
Как часто слышим мы эту фразу от тех, кто в результате постоянной...
Клиника РИТМ продолжает расширяться.
В современном мире, где стресс и нагрузки на работе становятся все...
26 июня – Международный день борьбы со злоупотреблением...
Способна ли помочь в избавлении от него специальность «медицины...
ратует Республиканский врачебно-физкультурный диспансер, который...
Атмосферно и душевно 21 мая прошла IV ежегодная конференция...
Сколько раз приходилось доставлять маму с сердечным приступом в РКБ...
К началу второго десятилетия своего существования Областная больница...
Накануне Дня медицинского работника мы попросили заместителя...
Министерство здравоохранения Российской Федерации период с 10 по 16...
31 мая – Всемирный день без табака.
Детскую поликлинику торжественно открыли Глава Республики Бурятия...
22 года Республиканский перинатальный центр возглавлял А. В....
Остеопороз стал растущей глобальной проблемой, которая не признает...
В рамках месячника здоровья в Бурятии прошло множество различных...
Более сорока лет в медицине, двенадцать из которых — на подстанции №...
В преддверии двух профессиональных праздников, Международного дня...
Двенадцать лет в городской поликлинике № 1 трудится медицинской...
Летопись сестринской службы БСМП имени Валерия Ангапова берет свое...
23 апреля в бальном зале БГУ прошла IV врачебная конференция группы...
Внешний мир строится изнутри.
Городская больница № 4 — многопрофильное лечебное учреждение, куда...
Беззаветно любящая детей, беззаветно любящая мамочек, беззаветно...
История ГБУЗ «Бурятский республиканский клинический онкологический...
Эффективность работы медицинских учреждений основана на слаженном...
Фельдшеры «скорой» — настоящие герои в борьбе за жизни и здоровье.
ГАЛИНА ВАЛЕРЬЕВНА ПОТЕХИНА — удивительный человек, который уже почти...
Ольгу Николаевну очень хочется назвать сестрой милосердия, а не...
Профессия медицинской сестры — одна из самых востребованных в мире.
Медицинская сестра наркологического диспансера — своего рода...
«Если проработал более месяца в отделении, то значит, прошел курс...
В апреле этого года на широкие экраны вышел фильм «2020. Пандемия:...
Республиканская больница им. Н. А. Семашко, отмечающая в этом году...
«Я до сих пор помню ту прекрасную пору, когда все мы, дети, вместе с...
За последние два десятилетия Ассоциация средних медицинских...
В мае этого года Ассоциация средних медицинских работников...
За плечами ЗОИ БУТАКОВОЙ двадцать лет работы акушеркой. И все годы в...
Необоснованно считается, что эпидемическую опасность представляет...
Объемы медицинской помощи распределяются между медицинскими...
Мы с детства знаем: друзей надо выручать.
О роли правильного питания в жизни современного человека мы решили...
Все мы когданибудь обжигались и знаем, что раны от ожогов причиняют...
В Центре охраны зрения Клиники «РИТМ» осуществляется лазерное...
В 2023 году в работе РПНД произошли изменения, обусловленные...
О взаимоотношениях доктора и пациента в условиях этических вызовов...
О вкладе Медицинской Палаты РБ в общее дело укрепления медицинского...
Сегодня новые методы диагностики и лечения помогают врачам...
2024 год для Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко...
С открытия обезболивания в 1846 году началась история анестезиологии.
Начальник отдела по клинико-экспертной работе и качеству...
27 февраля в администрации района прошла медицинская конференция, на...
Кабанский район — один из крупнейших по численности населения в...
УСПЕХИ СЕЛЬСКОЙ МЕДИЦИНЫ.
У медицины женское лицо.
Федеральный проект по повышению грамотности населения в вопросах...
В конце февраля Бурятию в рамках рабочего визита посетил министр...
В 2023 году в работе РПНД произошли изменения, обусловленные...
Для службы медицинской профилактики Бурятии 2023 год был особенным....
С наступлением Сагаалгана мы непременно начнем ходить в гости,...
С каждым годом проблема ожирения становится все острее: процент...
Тринадцатого декабря отметил свое 85 летие советский и российский...
Нет человека, который бы хоть однажды не порезал или прищемил палец,...
Двадцатилетний период с конца 1960 х годов историки называют «эпохой...
Новогодние каникулы предоставляют нам прекрасную возможность...
С 1 сентября 2023 года вступило в силу Постановление Правительства...
Десять лет назад МЦ «Диагрупп» открыл отделение ЭКО в Бурятии.
Курумканский район — один из самых молодых и отдаленных и приравнен...
В жизни каждого человека есть любимый учитель, который открыл нам...
Под Новый год принято подводить предварительные итоги работы.
Врачи РКБ им Н. А. Семашко составили рейтинг самых важных событий,...
Прокуратура Железнодорожного района г. Улан-Удэ проверила соблюдение...
Ба-Цзы — это древняя система китайской метафизики. Пишут — даосская...
Адаптация к школе — это период приспособления ребенка к условиям...
Для того чтобы воспитать самостоятельных детей, нужно с малых лет...
Стартовала общероссийская просветительская акция #ПитьНельзяРулить ,...
«Актуальные вопросы ревматологии» обсудили ведущие специалисты и...
Не одно поколение побывало на известном курорте «Горячинск», и...
В Бурятии продолжается прививочная кампания против гриппа.
Рита ходила с прямой спиной, как положено красивой женщине.
Ухо — самый мощный орган чувств, который является периферической...
Можете представить человека, который настолько любит и предан своей...
Что делать, если вас мучают нестерпимые боли в пояснице, каждый шаг...
Некоторые услуги теперь можно получить дистанционно, заполнив заявку...
Конституционный Суд установил правила «лишения» медработников...
Байкальский профсоюзный молодежный форум стал площадкой для активных...
Сейчас в любом регионе категория участников СВО — особая. Им и их...
Ограничительные меры по продаже алкогольной продукции. Опыт соседних...
Как самостоятельное структурное подразделение...
Наркологическая служба Республики Бурятия в этом году отметила 45...
3 и 4 июля команда специалистов в составе главного внештатного...
В структуру любой организации входят отдельные подразделения,...